Một bệnh nhân nam, 55 tuổi, vào viện được chẩn đoán xơ gan mất bù giai đoạn Child's C. Trong 3 ngày nằm điều trị tại bệnh viện, bệnh nhân đi tiểu rất ít, đau lâm râm quanh rốn, trướng bụng, hay trung tiện, đi cầu ngày 3 lần phân sệt vàng và đến ngày thứ tư xuất hiện đau nhiều khắp bụng, sốt 39°C, đại tiện phân đen, 3 lần/ngày không có mót rặn. Với tình huống này, khả năng nào có thể xảy ra?

Bệnh nhân xơ gan mất bù có các triệu chứng nhiễm trùng (sốt, đau bụng, tiêu chảy), dịch báng có tăng bạch cầu, đặc biệt là bạch cầu trung tính chiếm ưu thế, protein thấp gợi ý nhiễm trùng dịch báng nguyên phát. Điều trị nhiễm trùng dịch báng nguyên phát cần kháng sinh toàn thân đường tiêm tĩnh mạch. Do đó, phương án kháng sinh toàn thân bằng đường tiêm là phù hợp nhất. Các phương án khác như chọc rửa màng bụng và kháng sinh tại chỗ không phải là lựa chọn đầu tay, và kháng sinh đường uống có thể không đủ để đạt nồng độ điều trị cần thiết trong dịch báng.

Trong trường hợp xơ gan mất bù, cơ thể có xu hướng giữ natri và nước, dẫn đến báng bụng và phù. Natri niệu thấp (4 mmol/ngày) cho thấy thận đang giữ natri rất mạnh.

* Chế độ ăn hạn chế muối: Là biện pháp cơ bản để giảm lượng natri đưa vào cơ thể, từ đó giảm giữ nước.
* Lợi tiểu quai: Có tác dụng mạnh, ức chế tái hấp thu natri ở quai Henle, giúp tăng thải natri và nước. Tuy nhiên, dùng đơn độc có thể gây mất kali và các rối loạn điện giải khác.
* Lợi tiểu ống lượn xa: Tác dụng yếu hơn lợi tiểu quai.
* Phối hợp lợi tiểu quai và lợi tiểu ống lượn xa: Có thể hiệu quả hơn, nhưng cần theo dõi sát điện giải đồ để tránh các biến chứng. Trong xơ gan mất bù, thường bắt đầu với lợi tiểu kháng aldosteron (nhóm ống lượn xa) trước, sau đó mới thêm lợi tiểu quai nếu cần, để tránh mất kali quá mức.

Như vậy, phương án tối ưu nhất là phối hợp chế độ ăn hạn chế muối và lợi tiểu, trong đó lợi tiểu quai có thể cần thiết nếu chỉ hạn chế muối không đủ hiệu quả, hoặc có thể bắt đầu bằng lợi tiểu kháng aldosteron (ống lượn xa) trước. Tuy nhiên, trong các lựa chọn được đưa ra, phối hợp lợi tiểu quai và lợi tiểu ống lượn xa, kết hợp với chế độ ăn hạn chế muối là phương án đầy đủ và hợp lý nhất để kiểm soát báng và phù.

Chỉ số MELD (Model for End-Stage Liver Disease) được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh gan mạn tính và tiên lượng tử vong trong vòng 3 tháng. Các chỉ số Child-Pugh cũng được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh gan, nhưng MELD được coi là chính xác hơn trong việc dự đoán tử vong. Cox là mô hình hồi quy được sử dụng trong phân tích sống còn, không phải là một chỉ số cụ thể. INR (International Normalized Ratio) là một phần của thang điểm MELD và Child-Pugh, nhưng bản thân nó không phải là một chỉ số tiên lượng tử vong độc lập trong 3 tháng.

Hội chứng cai rượu đặc trưng bởi các triệu chứng thần kinh như run tay, ảo giác (thính giác, thị giác), mê sảng và kích thích. Trong khi đó, hôn mê gan giai đoạn đầu có thể gây rối loạn định hướng và kích thích, nhưng ảo giác và mê sảng ít phổ biến hơn và thường là biểu hiện của giai đoạn muộn hơn hoặc các biến chứng khác. Vì vậy, ảo giác thính giác, thị giác, mê sảng là biểu hiện nổi bật nhất để phân biệt hội chứng cai rượu với hôn mê gan giai đoạn đầu.

Hôn mê gan do xơ gan thường diễn tiến chậm, cho phép cơ thể có thời gian thích nghi và có các biện pháp hỗ trợ, điều trị triệu chứng. Trong khi đó, hôn mê gan do suy gan cấp thường diễn ra nhanh chóng, đột ngột, khiến các cơ quan khác bị ảnh hưởng nghiêm trọng và khó hồi phục hơn. Do đó, tiên lượng của hôn mê gan do xơ gan thường tốt hơn so với suy gan cấp.