Khi nhồi máu cơ tim thành dưới kèm tụt huyết áp, cần đo thêm chuyển đạo nào?

Nhịp nhanh đều với QRS giãn thường gợi ý đến các bệnh lý sau:

• Nhịp nhanh thất: Đây là nguyên nhân thường gặp nhất, đặc biệt nếu QRS rất giãn (>0.14 giây) và có hình dạng bất thường.
• Nhịp nhanh trên thất có block dẫn truyền: Ví dụ, nhịp nhanh xoang hoặc cuồng nhĩ dẫn truyền xuống thất kèm theo block nhánh (phải hoặc trái).
• Nhịp nhanh do hội chứng tiền kích thích (ví dụ, Wolff-Parkinson-White) với dẫn truyền qua đường phụ: Tuy nhiên, thường sẽ có delta wave rõ trên điện tâm đồ lúc bình thường.
• Rung nhĩ kèm block nhánh: Nhịp tim sẽ không đều.
  

Trong các lựa chọn được đưa ra:

• A. Nhanh vào lại nhĩ thất thuận: Thường có QRS hẹp (trừ khi có block nhánh đi kèm).
• B. Nhanh xoang có block nhánh: Có thể gây QRS giãn, nhưng nhịp xoang thường có P sóng đi trước mỗi phức bộ QRS.
• C. Nhanh thất đa hình: QRS giãn, không đều và hình dạng thay đổi liên tục.
• D. Rung nhĩ kèm block nhánh: Nhịp tim sẽ không đều.

Vì câu hỏi chỉ đề cập đến "nhịp nhanh đều có QRS dãn", nên nhịp nhanh thất (hoặc nhịp nhanh trên thất có block nhánh cố định) là chẩn đoán phù hợp nhất. Tuy nhiên, vì không có lựa chọn "nhịp nhanh thất" đơn thuần, ta cần xem xét kỹ hơn. Trong các lựa chọn còn lại, nhanh xoang có block nhánh có thể là một khả năng, nhưng ít phổ biến hơn và thường có sóng P đi trước QRS (điều này không được đề cập trong câu hỏi). Rung nhĩ kèm block nhánh sẽ có nhịp không đều.

Tuy nhiên, phương án C (Nhanh thất đa hình) không phù hợp vì nó không đều.

Do đó, mặc dù không có đáp án hoàn hảo nhất, phương án phù hợp nhất là nhanh thất (hoặc nhanh trên thất có block nhánh), trong các lựa chọn đã cho.

ECG nhịp nhanh không đều, QRS hẹp gợi ý một nhịp nhanh trên thất (SVT). Trong các lựa chọn, rung nhĩ và cuồng nhĩ là hai loạn nhịp nhĩ có thể gây ra nhịp nhanh không đều. Cuồng nhĩ thường có dạng sóng "răng cưa" đặc trưng, nhưng nếu có block AV thay đổi, nhịp tim có thể trở nên không đều. Rung nhĩ được biết đến với nhịp tim nhanh và hoàn toàn không đều, và đây là đặc điểm quan trọng để phân biệt với cuồng nhĩ. Nhanh xoang có block nhánh thường có QRS giãn rộng chứ không hẹp. Nhanh vào lại nhĩ thất thường có nhịp tim đều. Rung nhĩ kèm block AV độ III sẽ có tần số thất chậm hơn nhiều và QRS thường rộng nếu block xảy ra dưới nút AV.

Câu hỏi này về chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh trên thất (SVT) với QRS hẹp. Các lựa chọn A, B và C đều là các nguyên nhân phổ biến của SVT với QRS hẹp. Cuồng nhĩ dẫn truyền cố định có thể gây ra nhịp nhanh đều với QRS hẹp, tuy nhiên, đây là một dạng rối loạn nhịp đặc biệt và ít khả năng hơn so với các đáp án A, B, C. Vì vậy, đáp án không đúng nhất trong các lựa chọn là cuồng nhĩ dẫn truyền cố định. Cuồng nhĩ điển hình có tần số nhĩ thường khoảng 300/phút. Dẫn truyền cố định với tỷ lệ 2:1 sẽ tạo ra tần số thất 150/phút, vẫn có thể phù hợp với nhịp nhanh QRS hẹp đều.